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Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es
una enfermedad progresiva y potencialmente mortal, ca
-
racterizada por una reducción persistente del fujo de aire,
causando síntomas como disnea, tos crónica y expectora
-
ción
1,2
. La EPOC se caracteriza por una evolución lenta y
generalmente se presenta a partir de los 40 a 50 años de
edad, afectando por igual a ambos sexos
1
. En 2016 se evi
-
denció una prevalencia de 251 millones de casos, por lo
cual se pronostica que para el 2030 será la cuarta causa de
mortalidad a nivel mundial
3
. Principalmente este pronóstico
de mortalidad se debe al empeoramiento agudo de sus sín
-
tomas, lo que se conoce como exacerbaciones de la EPOC
2
.
Las exacerbaciones se defnen como eventos complejos
típicamente asociados con un aumento de la infamación de
las vías respiratorias, lo que ocasiona una mayor producción
de secreciones bronquiales y un notable atrapamiento de
gases que impactan negativamente en el estado de salud,
convirtiéndose en uno de los principales riesgos para estos
pacientes
2,4
. En este sentido, estudios han probado que existe
un 35% de mortalidad posterior al alta hospitalaria a causa
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA
Volumen 24 • Número 4 • Octubre-Diciembre 2021
REVISIÓN
Efectos de la rehabilitación pulmonar sobre los síntomas asociados
a las exacerbaciones en pacientes con EPOC
M.F. Ibarra Cifuentes, B. Rapimán Alcamán, G. Rifo Garcés, V. Pérez Pérez, C. Navarrete Hidalgo
Carrera de Kinesiología, Departamento de Procesos Terapéuticos. Universidad Católica de Temuco. Chile.
Rev Patol Respir. 2021; 24(4): 135-142
Correspondencia:
Mg. Viviana Pérez. E-mail: viviana.perez@uct.cl
Recibido:
3 de junio de 2021;
Aceptado:
25 de octubre de 2021
Resumen
Las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son responsables del deterioro físico de los pa
-
cientes, del ingreso y reingreso hospitalario, así como de su muerte. Esta revisión evidencia los benefcios de la rehabilitación
pulmonar en la reducción de episodios de exacerbaciones en la EPOC. La metodología de búsqueda abarcó un total de 2.473
artículos, de los cuales fueron usados 14 para esta revisión según el cumplimiento de criterios establecidos. Los resultados
obtenidos fueron signifcativos en las siguientes variables vinculadas directamente con la frecuencia de los episodios de exa
-
cerbación: disnea, saturación de oxígeno, volumen espiratorio forzado en el primer segundo, días de hospitalización, número
de reingresos hospitalarios, capacidad de ejercicio, depresión y calidad de vida. La rehabilitación pulmonar mostró efectos
positivos en las variables mencionadas, disminuyendo los episodios de exacerbaciones de la EPOC como las limitaciones en
las actividades de los pacientes.
Palabras clave:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Rehabilitación pulmonar; Exacerbación.
EFFECTS OF PULMONARY REHABILITATION ON SYMPTOMS ASSOCIATED WITH EXACERBATIONS IN PATIENTS
WITH COPD
Abstract
Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are responsible for the physical deterioration of patients,
hospital admission and readmission, as well as their death. This review demonstrates the benefts of pulmonary rehabilitation
in reducing exacerbation episodes in COPD. A search was carried obtained a total of 2473 articles, of which 14 were used for
this review according to the fulfllment of established criteria. The results obtained were signifcant in relation to the variables
directly related to the frequency of exacerbation episodes: dyspnea, oxygen saturation, forced expiratory volume in the frst
second, days of hospitalization, number of hospital readmissions, exercise capacity, depression and quality of life. Pulmonary
rehabilitation causes positive effects on the aforementioned variables, reducing episodes of COPD exacerbations as well as
limitations in patients’ activities.
Key words:
Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary rehabilitation; Exacerbation.
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de esta complicación clínica de la EPOC
5
. Para identifcar
una exacerbación, se debe considerar la presencia de tres
síntomas durante al menos dos días consecutivos, estos son
disnea, tos y expectoración, que se convierten en parámetros
claves para valorar una exacerbación
6,7
. En estos episodios
de la EPOC el procedimiento clínico dependerá del grado de
severidad, clasifcándolas en leves, moderadas y graves.
Las exacerbaciones leves y moderadas son tratadas con
broncodilatadores de acción corta, aunque a estos últimos
se les adicionan antibióticos y/o corticosteroides orales, y
por último una exacerbación grave requiere del Servicio de
Urgencias y/o ingreso hospitalario
8
.
Un episodio de exacerbación trae consigo una serie de
cambios patológicos a nivel pulmonar, donde el aumento
de la producción de esputo, edema de la pared bronquial
y broncoconstricción pueden precipitar a una limitación del
fujo espiratorio, originando hiperinsufación dinámica
9
. Esta
se transforma en un factor desfavorable, ya que incrementa
el trabajo respiratorio y consumo de oxígeno, aumentando el
desequilibrio ventilación-perfusión y defciencia en el inter
-
cambio de gases, generando disnea como principal síntoma
clínico
9,10
. Como consecuencia de lo anterior, se ha demos
-
trado, mediante la valoración del volumen espiratorio forzado
del primer segundo (VEF1), una signifcativa disminución de
la función pulmonar en pacientes con EPOC
11
. Además, estas
complicaciones clínicas de la EPOC desencadenan una serie
de efectos agudos no pulmonares, como deterioro del siste
-
ma musculoesquelético, asociado a un défcit en la actividad
física y capacidad del ejercicio
3,12
. En relación a esto, se ha
evidenciado que la fuerza muscular de cuádriceps disminuye
un 1% diariamente y de igual forma la actividad física en un
44% al mes del alta hospitalaria tras presentar un episodio
de exacerbación
5
. Esto hace que las exacerbaciones se iden
-
tifquen como una de las razones más comunes de ingreso
y reingreso hospitalario con una tasa del 60%, incidiendo
sobre la disminución de la calidad de vida y empeorando
el pronóstico de estos pacientes
5,13
. En consecuencia, para
abordar estos eventos clínicos es fundamental emplear la
rehabilitación pulmonar, que ha demostrado infuenciar de
manera positiva, reduciendo la probabilidad de futuras crisis
en pacientes con EPOC
13,14
.
La rehabilitación pulmonar (RP) es una intervención inte
-
gral individualizada que busca fortalecer la capacidad física y
psicológica de las personas, promoviendo la adhesión de los
comportamientos que mejoran la salud
15
. Como principal ob
-
jetivo la RP se plantea restablecer el nivel de independencia
funcional más alto del paciente. Inicialmente consta de una
evaluación del individuo, para luego establecer el programa
formal y técnicas a ejecutar, basadas en componentes como
el entrenamiento físico, la educación, técnicas de fsioterapia
respiratoria, intervención nutricional y apoyo psicosocial
14,16
.
Se ha evidenciado que los pacientes con EPOC presentan
disminución en la actividad física, lo que conlleva a un des
-
acondicionamiento físico progresivo, causado principalmente
por la disnea. Por ello, la RP es fundamental en el manejo
multidisciplinario de la EPOC, demostrando que el entrena
-
miento físico genera resultados positivos, disminuyendo la
disnea, mejorando la capacidad de ejercicio, fuerza muscu
-
lar de extremidades superiores e inferiores y de músculos
respiratorios, actividades de la vida diaria, calidad de vida
relacionada a salud, autoefcacia, y de esta manera aminorar
el número de episodios de exacerbaciones, logrando una
reducción del 60% en los ingresos hospitalarios y mortalidad
en personas con EPOC
5,15,17
.
Dado el impacto negativo que generan las exacerbaciones
en los pacientes con EPOC, surge la necesidad de mejorar
la calidad de salud y bienestar de estas personas por medio
de terapias primordiales como la RP, basada principalmente
en controlar la disnea, y abarcar los efectos secundarios
perjudiciales que no permiten un bienestar y calidad de vida
óptima en estos individuos. El objetivo de esta revisión na
-
rrativa es evidenciar los benefcios de la RP en la reducción
de episodios de exacerbación en personas con EPOC.
Materiales y métodos
Para realizar esta revisión se llevó a cabo una búsqueda
electrónica en las bases de datos Medline, Scopus, Web of
Science, Biblioteca Virtual en Salud, Biblioteca Cochrane Plus,
PEDro y Science Direct. Las palabras clave fueron “Chro
-
nic obstructive pulmonary disease” [Mesh], “Exacerbations
[Mesh]” y “Pulmonary rehabilitation”. La búsqueda abarcó
estudios publicados desde el 25 de abril de 2016 hasta fe
-
brero del 2020.
Los criterios de inclusión fueron ensayos clínicos, estu
-
dios cohorte y estudios cuasi experimentales publicados en
los últimos cinco años, en personas adultas diagnosticadas
con EPOC, que presentaron episodios de exacerbaciones y
fueron sometidos a rehabilitación pulmonar. Se excluyeron
los estudios en idiomas como árabe, ruso y chino mandarín.
Y, además, no se consideraron los estudios que aparte de la
EPOC analizaron segundas patologías.
Se realizó una búsqueda exhaustiva identifcando 2.473
artículos; posteriormente se seleccionó por título y resumen,
disminuyendo a 97 artículos; fnalmente, se efectuó una
lectura detallada y se aplicaron los criterios de inclusión y
exclusión, con lo que 14 estudios fueron utilizados para llevar
a cabo la revisión (Fig. 1). De ellos, siete correspondieron a
estudios de cohorte, tres ensayos clínicos, un ensayo clínico
aleatorizado, un ensayo clínico controlado y dos estudios
cuasiexperimentales.
Resultados
De los 14 artículos incluidos para esta revisión narrativa,
todos los pacientes en estudio tenían el diagnóstico EPOC con
episodios de exacerbaciones agudas o recientes, en estadio
GOLD 2 a 4, los cuales fueron sometidos a una intervención
de RP. El tiempo de ejecución de cada intervención varió
entre seis a 20 semanas. Los resultados se presentan en
la Tabla 1.
Las variables evaluadas fueron disnea, capacidad de
ejercicio, volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(VEF1), saturación de oxígeno (SpO
2
), días de hospitaliza
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ción, frecuencia de episodios de exacerbaciones, depresión
y calidad de vida, las que mostraron resultados clínicos es
-
tadísticamente signifcativos relacionados con la frecuencia
de los episodios de exacerbaciones tras la RP.
1. Disnea
La disnea se defne como la sensación subjetiva de falta
de aire o difcultad para respirar y se presenta en la EPOC
generalmente en estadios avanzados cuando hay un daño
pulmonar importante. Es progresiva y es el síntoma más
relevante por su naturaleza invalidante, que condiciona la ca
-
lidad de vida de los pacientes. La escala de disnea modifcada
del
Medical Research Council
(mMRC) es una escala simple
para medir este síntoma y ha mostrado una gran capacidad
predictiva del pronóstico de la EPOC. Esta incluye 5 grados
de actividad física provocadora de disnea que oscila de 0
(ningún tipo de ejercicio es capaz de inducir disnea) a 4 (la
disnea impide al paciente salir de casa o realizar actividades
como vestirse o asearse)
27
. He y cols., Machado y cols., Sahin
y cols., Spielmanns y cols. y Blánquez y cols., aplicaron un
programa de RP en pacientes de EPOC con exacerbaciones,
donde evidenciaron mejoras estadísticamente signifcativas
en la valoración de la disnea con mMRC, en individuos con
intensidades altas o bajas en estadio GOLD 2 o 3
4,14,18,19,23
,
coincidiendo este resultado con un estudio observacional
longitudinal retrospectivo, que también arrojó mejoras clí
-
nicamente signifcativas con la misma escala de valoración
a corto y largo plazo en estos pacientes
24
. No obstante,
Schuler y cols., al ejecutar un programa de RP no obtuvieron
resultados signifcativos para la disnea al inicio, fnal o al año
posterior de su término
13
. Probablemente la poca signifcancia
de los resultados radicó en la tardía reevaluación posterior
a la fnalización del programa de RP, considerando factores
como la falta de adhesión, constancia y la elevada tasa de
mortalidad a causa de las exacerbaciones, entre otros. Ade
-
más, la fnalidad de este estudio no dirigía su objetivo a la
importancia de la valoración de esta variable.
2. Saturación de oxígeno (SpO
2
)
La oximetría de pulso brinda valores estimados de la
saturación de la oxihemoglobina arterial y así cuantifcar la
saturación arterial de oxígeno
28
. Tras aplicar un programa
de RP en pacientes con EPOC en un estudio de cohorte,
demostró mejoras estadísticamente signifcativas referidas
al porcentaje de saturación al término de esta, pasando de
un 92% a un 95% en SpO
2
3
. Asimismo, estos resultados
Figura 1.
Flujograma de Revisión Bibliográfca.
Búsqueda Medline (Mesh): (n= 141)
Búsqueda Scopus (Mesh): (n= 213)
Búsqueda Web Of Sicence (Mesh): (n= 131)
Búsqueda Biblioteca Virtual en Salud (Mesh): (n= 510)
Búsqueda Biblioteca Cochrane Plus (Mesh): (n= 180)
Búsqueda PEDro (Mesh): (n= 41)
Búsqueda Science Direct (Mesh): (n= 1.257)
Resultado total: (n= 2.473 artículos)
Seleccionados según Título y Resumen
Búsqueda Medline (Mesh): (n= 8)
Búsqueda Scopus (Mesh): (n= 20)
Búsqueda Web Of Sicence (Mesh): (n= 16)
Búsqueda Biblioteca Virtual en Salud (Mesh): (n= 29)
Búsqueda Biblioteca Cochrane Plus (Mesh): (n= 13)
Búsqueda PEDro (Mesh): (n= 2)
Búsqueda Science Direct (Mesh): (n= 9)
Resultado total: (n= 97 artículos)
Total de Artículos seleccionados tras
lectura crítica y exhaustiva
(n= 23)
Artículos Duplicados
(n= 16)
Artículos Excluidos tras lectura crítica
(n= 58)
Total de Artículos Incluidos para
la Revisión Narrativa
(n= 14)
Incluidos
Elegibles
Seleccionados
Identificación
Según criterios de Inclusión
• Ensayos clínicos, cohorte, estudios pilotos
cuasi experimentales
• Diagnóstico de EPOC
• Pacientes con EPOC, con crisis de exacerbaciones
• Rehabilitación pulmonar
• Adultos
Artículos excluidos
(n= 9)
• Artículos de revisión
• No intervención
• No aplicación de RP
• No relacionadas a exacerbaciones
• Pacientes con enfermedades adicionales
Filtros utilizados
• Artículos de los últimos 5 años
• Textos completos
• Humanos
• Artículos ECAS
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Tabla 1.
Resultados de pacientes exacerbadores de EPOC post rehabilitación pulmonar.
Artículo
Tipo de
estudioObjetivoIntervenciónResultados
1He GX y
cols., 2019
Ensayo
prospectivo,
multicéntrico,
ciego único,
aleatorizado,
controlado
Investigar la intensidad
apropiada del entrenamiento
con ejercicios de RP para
pacientes con EPOC de
moderada a grave.
N° Total: 217
GOLD 2: 89 pacientes.
GOLD 3: 128 pacientes.
RP intensidad baja: 68 pacientes.
RP intensidad moderada: 68
pacientes.
RP intensidad alta: 67
participantes.
Intervención: 20 semanas de
5 sesiones a la semana; con
40 minutos de duración; con
entrenamientos de resistencia,
fuerza, funcional y relajación.
● GOLD 2 en intensidad baja,
media y alta diferencias
signifcativas para 6MWT, índice
de BODE. En grupo mediana
intensidad mejora solo para
mMRC. Grupo alta intensidad
mejora solo para mMRC, HRSD,
VEF1 y n° de exacerbaciones
agudas.
● GOLD 3 diferencias signifcativas
en intensidad alta para 6MWT,
índice BODE, VEF1, mMRC,
HRSD y n° exacerbaciones. En
intensidad moderada mejoras
solo HRSD. Baja intensidad
y mejoras en todos los
parámetros.
2Machado A y
cols., 2020
Estudio piloto
cuasiexperimental
Explorar la viabilidad de
realizar un programa basado
en la comunidad durante
exacerbaciones agudas de
EPOC y evaluar sus efectos
sobre los síntomas de los
pacientes, fuerza muscular,
funcionalidad, impacto de la
enfermedad, saturación de
oxígeno y hospitalizaciones.
GC: n=11
Intervención: 3 semanas de
farmacoterapia.
GI: n=12
Intervención: 3 semanas de
farmacoterapia, más 2 sesiones
semanales de 60 min. duración, con
entrenamiento respiratorio, físico y
psicoeducativo.
● GC sin diferencias signifcativas
post intervención.
● GI presentó mejoras
signifcativas para mMRC, FR,
SpO
2
, FM cuádriceps y CAT.
3Sahin H y
cols., 2016
Estudio de
cohorte
Investigar el efecto de la
RP sobre el número de
exacerbaciones en pacientes
con EPOC.
N° total: 82
● N° bajo riesgo exacerbación
(BRE): 52
● N° alto riesgo exacerbación
(ARE): 30
Intervención: 8 semanas, 2 veces
por semana, con entrenamientos
de educación, de ejercicio físico
e intervención nutricional y
asesoramiento psicológico.
● Presenta mejoras signifcativas
en BRE y ARE para, VEF1, SpO
2
,
6MWT, mMRC y SGRQ.
● Presenta mejoras
signifcativas ARE menor n° de
exacerbaciones.
4Braeken DC
y cols., 2017
Ensayo clínicoEvaluar las diferencias en el
abandono y los resultados
de la RP entre la EPOC con
y sin EA.
N° participantes: 518
Intervención: 40 sesiones, con
8 y 16 semanas para grupo de
pacientes hospitalizados y grupo de
ambulatorios.
● Mejoras signifcativas en
pacientes ambulatorios y
hospitalizados en CAT, SGRQ y
CCQ. Al igual que para HADS y
6MWT. Exclusivo en personas
con exacerbaciones graves y
agudas.
5Schuler M y
cols., 2018
Ensayo
controlado
aleatorizado
Examinar qué predictores
evaluados tanto al inicio
como al fnal de la RP
predicen el riesgo de
exacerbaciones moderadas
y graves en el año posterior
a la RP.
Pacientes con EPOC en GOLD II-IV
evaluados en T0 (evaluación al
inicio RP), T1 (ev. al fnal de la RP)
y T2 (ev. después de un año).
● Ev. inicio y fnal RP (T0-T1): 561
pacientes.
● Ev. al año posterior a la RP (T2):
383 pacientes.
● Entre T0 y T1: mayor puntaje
escala PHQ-9, no se registran
resultados signifcativos para
6MWT y mMRC.
● T1 y T2: reducción signifcativa
del n° de exacerbaciones
moderadas y graves.
● T2: resultados signifcativos en
el n° de exacerbaciones graves.
6Herer B y
cols., 2018
Estudio
prospectivo
observacional
Examinar la EAEPOC durante
la RP y la utilidad de los
índices multidimensionales
(IM) para predecir la
EAEPOC en el momento de
la inscripción en RP.
N° total: 117 pacientes
G. hospitalizados: 90 pacientes.
G. ambulatorios: 35 pacientes.
Intervención: 30 horas que se
dividieron en cinco días semanales,
replicadas durante cuatro semanas.
Se realizaron entrenamientos de
fuerza, resistencia y educativos.
● G. hospitalizados: mejoras
signifcativas en el índice de
BODE, puntuación HADS y CAT.
● G. ambulatorio: mejoras
signifcativas en 6WMT, VO
2
max
y WR.
7Spielmanns
M y cols.,
2017
Estudio
prospectivo de
casos y controles
Medir el impacto de la
RP en la frecuencia de
exacerbaciones post
EAEPOC.
GC: 32 pacientes
GI: 30 pacientes
Intervención: entrenamiento
de resistencia, fuerza, apoyo
psicológico, asesoramiento
nutricional, entre otros.
● GC no mostró mejoras
signifcativas.
● GI mostró una mejora
signifcativa en 6WMT, CAT,
mMRC y HADS.
● GI se redujo la tasa de
exacerbación en un 54%.
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Tabla 1.
Resultados de pacientes exacerbadores de EPOC post rehabilitación pulmonar.
Artículo
Tipo de
estudioObjetivoIntervenciónResultados
8Matsui H y
cols., 2017
Estudio de
cohorte
retrospectivo
Comparar los resultados
entre la RP temprana y
tardía para la exacerbación
de la EPOC, utilizando una
base de datos de pacientes
hospitalizados.
Grupo RP temprana: 8.459
pacientes.
Grupo RP Tardía: 4.113 pacientes.
Intervención: Terapia física,
ejercicios adaptativos o de
asistencia.
● Grupo RP temprano presentó
resultados signifcativos en
la disminución de reingreso
hospitalario (90 días) y Días de
Hospitalización.
9Lalmolda C y
cols., 2017
Estudio CohorteEvaluar el cumplimiento
del paciente con
programa de manejo de
enfermedades crónicas
(MDL) que incorpora el
entrenamiento con ejercicios
en el hogar después de
una exacerbación grave,
determinar sus efectos sobre
la utilización de la atención
médica al año siguiente.
GC: 29 pacientes tuvieron
tratamiento educativo.
GI: 17 participantes, durante 2
meses después de las 72 horas
post el alta. Consistió en 1 hora de
entrenamiento físico en el hogar
dos veces por semana durante 8
semanas.
● GI mejoras estadísticamente
signifcativas en volumen
pulmonar, SpO
2
, disminución n°
días de hospitalización y 6WMT
a los 2 meses del alta.
● En GC y GI similar en el n° de
exacerbaciones.
10
Katajisto M,
y Laitinen T,
2017
Estudio clínicoEstudiar los resultados a
corto y largo plazo de la RP
y comprender los recursos
hospitalarios utilizados para
tratar las exacerbaciones
graves de la EPOC.
N° total: 78 pacientes.
Intervención de 6 a 8 semanas,
de 11 a 16 sesiones. Cada sesión
duró 1 hora y 45 minutos, dos
veces por semana. Entrenamiento
de tipo aeróbico, fuerza muscular
para extremidades superiores e
inferiores, entre otros.
● Los ingresos hospitalarios
mostraron una reducción
signifcativa.
● Se mostró una reducción
del 54% en los días de
hospitalización.
11Blánquez C y
cols., 2017
Estudio de
intervención no
controlado
Determinar el impacto de
un programa educativo para
mejorar el manejo de la
EPOC sobre la percepción
de la calidad de vida, la
capacidad de ejercicio, el
grado de disnea y el riesgo
clínico de los pacientes
EPOC.
N° total: 43 personas.
Intervenciones grupales de 3
sesiones por semana, de una
duración de 1 hora cada una.
● Resultados signifcativos en
el 6MWT, disminución en la
puntuación de cuestionarios
mMRC, CRQ y CCQ.
12Li Y y cols.
2018
Estudio
observacional
longitudinal
retrospectivo de
12 meses
Evaluar la efectividad, antes
del programa y después de
12 meses del empleo de un
programa integrado de RP
en pacientes dados de alta
hospitalaria por EA de EPOC.
N° total: 303 pacientes.
Intervención: 3 sesiones por
semana. Entrenamiento aeróbico
y de resistencia del cuerpo y
luego 7 sesiones por semana de
entrenamiento respiratorio.
● Mejoras estadísticamente
signifcativas a corto plazo para
6MWT, mMRC, BDI y CAT.
● Mejoras estadísticamente
signifcativas a largo plazo en
6MWT, mMRC, BDI y CAT
● Resultados signifcativos en
la disminución del ingreso
hospitalario.
13Moore E y
cols., 2017
Estudio de
cohorte
Comparar las tasas de
EAEPOC hospitalizado y
tratado con Medicina general
antes y después.
GC: 62.019 participantes.
GI: 6.436 participantes.
● En el GI se observaron tasas de
exacerbación más altas, pero no
estadísticamente signifcativas.
14Zakrisson
A y cols.,
2016)
Un estudio
cuasiexperimental
Investigar los efectos de un
programa multidisciplinario
de RP dirigido por
enfermeras realizado
en atención primaria de
salud sobre la capacidad
funcional, la calidad de
vida y la frecuencia de
exacerbaciones durante tres
años en pacientes con EPOC.
GI: 49 personas que a los 3 años
disminuyó a 40 personas.
GC: 54 personas que a los 3 años
se redujo a 24 personas.
Intervención RP de 6 semanas, de
2 horas por semana, en donde se
dedicó a la teoría y a la actividad
física.
● Después de un año en el GI
y GC se observaron valores
similares en 6MWT, CCQ y
frecuencia de exacerbación.
● Después de tres años en el GI
tuvo mejoras clínicas en CCQ,
6MWT y frecuencia de n° de
exacerbación.
● No hubo un aumento
signifcativo en el n° de
exacerbaciones después de un
año, pero después de los tres
años aumentó su frecuencia.
GC: grupo control, GI: grupo intervención, RP: rehabilitación pulmonar, EA: exacerbación aguda, EAEPOC: exacerbación aguda de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, 6MWT: prueba de la marcha de 6 minutos, mMRC: escala de disnea modifcada, BODE: Índice de masa corporal,
obstrucción del fujo de aire, disnea e índice de capacidad de ejercicio, HRSD: Escala de Califcación de Hamilton para la Depresión, FR: frecuencia
respiratoria, SpO
2
: saturación de oxígeno, FM: fuerza muscular, CAT: escala de Valoración de EPOC, VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer
segundo, WR: trabajo respiratorio, BDI: Inventario de Depresión de Beck, SGRQ: Comportamiento de la calidad de vida, PHQ-9: Cuestionario para
depresión, HADS: Escala de ansiedad y depresión hospitalaria, CRQ: Cuestionario de enfermedad respiratoria crónica y CCQ: Cuestionario clínico de
la EPOC.
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fueron semejantes a lo expuesto por Machado y cols., don
-
de se evidenciaron mejoras clínicamente signifcativas en el
grupo experimental en el aumento de la SpO
2
18
. Además,
Sahin y cols., tras un programa de RP, evidenciaron mejoras
signifcativas en la SpO
2
en poblaciones de bajo y alto riesgo
de exacerbaciones de EPOC
19
.
3. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(VEF1)
La espirometría es el instrumento válido para el abordaje
diagnóstico, las características clínicas y defnir la gravedad
en paciente EPOC. Una relación entre el volumen espiratorio
forzado (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF) menor del
70% determina la obstrucción, y la gravedad es defnida por
el impacto sobre el VEF1
29
. He y cols., en un ensayo pros
-
pectivo multicéntrico aleatorizado controlado, dividieron a
los pacientes EPOC en GOLD 2 y GOLD 3, arrojando resul
-
tados con diferencias signifcativas en intensidades bajas y
altas de entrenamiento físico para VEF1 en ambos grupos
post RP
4
. Resultados similares fueron expuestos por Sahin y
cols., donde arrojaron mejoras signifcativas de VEF1 tanto
en pacientes de bajo y alto riesgo de exacerbación tras un
programa de RP
19
.
4. Días de hospitalización
Lalmoda y cols., en un estudio de cohorte tras aplicar un
programa de dos meses de RP en pacientes con EPOC con
exacerbaciones agudas, evidenciaron una disminución en los
días de hospitalización
3
. Al igual, Matsui y cols. demostraron
una reducción en la duración de la estadía de los pacientes
con exacerbaciones con EPOC
21
. Katajisto y Laitinen expu
-
sieron resultados semejantes, donde al aplicar un programa
similar se observó una reducción del 54% en los días de
hospitalización al término de este
22
.
5. Número de reingreso hospitalario
Hiroki y Hideo, en un estudio de cohorte retrospectivo, en
el Grupo RP temprana presentaron resultados signifcativos
en la disminución de reingreso hospitalario (90 días)
21
. Al
igual que Katajisto y Laitinen, en su estudio clínico tras un
programa de RP obtuvieron resultados signifcativos en la
reducción de ingresos hospitalarios producto de exacerba
-
ciones en pacientes con EPOC
22
.
6. Capacidad de ejercicio
La capacidad para realizar ejercicios se ve afectada en
las personas con EPOC debido a la disnea progresiva y al
compromiso muscular periférico y a los efectos sistémicos de
la misma enfermedad. Esta considera el máximo consumo
de oxígeno (VO
2
max), la carga máxima alcanzada durante
un ejercicio progresivo limitado por síntomas, tolerancia a
ejercicio utilizando carga submáxima constante o la dis
-
tancia recorrida en un tiempo predeterminado (Caminata
6 minutos) o variando su intensidad (
shuttle-walk test
)
30
.
Para cuantifcar la capacidad de ejercicio, los artículos se
-
leccionados utilizaron la prueba de caminata de 6 minutos
(6MWT)
3,4,6,13,14,19,20,26
. Esta corresponde a un ejercicio sub
-
máximo evaluando consumo de oxígeno (VO
2
), además de
la ventilación-minuto y frecuencia cardiaca en pacientes con
EPOC con exacerbaciones agudas. Un ensayo prospectivo
multicéntrico aleatorizado controlado evidenció mejoras es
-
tadísticamente signifcativas en los grupos de intervención
en intensidades bajas, medias y altas de entrenamiento
físico en pacientes en estadio GOLD 2 y GOLD 3 tras un
PRP
4
. También, Sahin y cols., al término del programa de RP,
revelaron mejoras signifcativas en la capacidad de ejercicio
en estos pacientes
19
. Braeken y cols. obtuvieron mejoras
signifcativas en pacientes ambulatorios y hospitalizados
con exacerbaciones graves o agudas
20
. Herer y cols., tras
implantar un programa de RP en un hospital, observaron
mejoras clínicas importantes, donde hubo una diferencia
mayor o igual a 30 metros en distancia fnal con respecto
al valor inicial de este test
6
. Resultados similares fueron
descritos por Spielmanns y cols., que mostraron mejoras
estadísticamente signifcativas tras un programa de RP, en
un promedio de 38 metros en distancia fnal con respecto al
valor inicial de este test submáximo
14
. Asimismo, Lalmoda
y cols. demostraron mejoras estadísticamente signifcativas
posterior a los 2 meses de haber concluido el programa
3
.
Resultados similares expresaron los autores Li y cols., que
en un estudio observacional retrospectivo al término del
programa evidenciaron aumentos signifcativos en el test
a medio y largo plazo
24
. Por último, Zakrisson y cols., tras
el programa de RP implementado durante tres años, arro
-
jaron resultados importantes en la distancia de caminata
posterior al término de este
26
. Sin embargo, Schuler y cols.,
al ejecutar un programa de RP no obtuvieron resultados
signifcativos para la capacidad de ejercicio al inicio, fnal o
al año posterior al término de esta; posiblemente la causa
de este resultado radica en el objetivo del estudio, que se
enfocó principalmente en identifcar predictores de riesgo
para exacerbaciones de EPOC
13
.
7. Depresión
El síndrome depresivo implica un trastorno en la afec
-
tividad que agrupa síntomas relacionados con la tristeza.
Estos síntomas, psíquicos y somáticos, para ser patológicos,
deben durar la mayor parte del día, donde la combinación
con factores desfavorables como la disnea puede producir
un importante deterioro personal, social, laboral y en aspec
-
tos de otras áreas importantes de la actividad del paciente.
La Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) es
uno de los instrumentos de autoevaluación más utilizado
para detectar malestar emocional (ansiedad y depresión)
en poblaciones con enfermedad física. También, la Escala de
Califcación de Hamilton para la Depresión (HRSD) se basa
en la valoración clínica, haciendo hincapié en las manifesta
-
ciones somáticas de la depresión. Otros cuestionarios para la
objetivación son el Inventario de Depresión de Beck (BDI),
que se centra en los síntomas cognoscitivos de la depresión,
y el Cuestionario para la depresión (PHQ-9), que se encarga
de diagnosticar los trastornos depresivos y defnir la seve
-
ridad de estos, siendo trascendental para el tratamiento
31
.
Braeken y cols. y Spielmanns y cols., en un estudio pros
-
pectivo de casos y controles, tras aplicar un programa de
RP demostraron mejoras signifcativas en la disminución de
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los síntomas depresivos objetivados mediante la escala de
HADS
14,20
. Estos resultados fueron semejantes a los expues
-
tos por He y cols., que tras emplear un programa de RP en
pacientes en estadio GOLD 2 y GOLD 3, demostraton mejoras
signifcativas en ejercicio de baja, media y alta intensidad,
valorado mediante HRSD
4
. Schuler y cols. obtuvieron mejo
-
res puntuaciones en el cuestionario PHQ-9 en la evaluación
inicial y fnal de la RP; no obstante, no hallaron resultados
signifcativos al año posterior
13
. También Li y cols., previo al
programa de RP evaluaron esta variable mediante la escala
BDI, obteniendo mejoras clínicamente signifcativas a corto
plazo; sin embargo, en un plazo posterior a los 6 meses se
evidenció un ligero aumento en la puntuación de esta variable
en pacientes EPOC con exacerbaciones agudas
24
.
8. Calidad de vida
La calidad de vida se defne como un concepto multidi
-
mensional en base a la percepción del individuo, que incluye
aspectos personales, como salud, autonomía, independencia,
satisfacción con la vida, y aspectos ambientales, como redes
de apoyo y servicios sociales, entre otros
32
. Esto puede ser
objetivado mediante escalas de valoración: Escala que mide
el impacto y calidad de vida en EPOC (CAT), Cuestionario de
la Enfermedad Respiratoria Crónica (CRQ), Cuestionario Clí
-
nico de la EPOC (CCQ) y Cuestionario Respiratorio St. George
(SGRQ). Machado y cols., Braeken y cols., Herer y cols.,
Spielmanns y cols., Blánquez y cols. y Li y cols., al aplicar un
programa de RP en pacientes con exacerbaciones agudas de
EPOC, obtuvieron mejoras estadísticamente signifcativas en
la puntuación a través de la escala de CAT
6,14,18,20,23,24
. Ade
-
más, Sahin y cols. en su estudio implementaron un programa
de RP por 8 semanas, donde se evidenciaron mejoras en la
puntuación de la escala SGRQ en grupos de de pacientes
EPOC de bajo y alto riesgo de exacerbación. La misma escala
fue empleada por Braeken y cols., quienes arrojaron mejoras
estadísticamente signifcativas en pacientes ambulatorios y
hospitalizados con exacerbaciones graves y leves
19,20
. Blán
-
quez y cols., después de ejecutar un programa de RP, encon
-
traron resultados benefciosos en cuanto a la mejoría en la
puntuación del cuestionario CRQ y CCQ en los ítems de los
síntomas propios de la patología
23
. Y, por último, Zakrisson
y cols., tras un programda de RP implementado por tres
años, arrojaron resultados importantes en la puntuación de
la escala CCQ, posterior a la intervención. Braeken y cols.
también obtuvieron resultados estadísticamente signifcativos
en pacientes ambulatorios y hospitalizados con exacerbacio
-
nes graves y leves de EPOC
20,26
.
Discusión
Esta revisión posee algunas limitaciones. En cuanto a
la calidad metodológica, de los 14 estudios seleccionados
algunos no poseen una clasifcación previa del estadio de la
EPOC (clasifcación GOLD) y número de episodios de exa
-
cerbaciones. Además, la muestra de población (n) utilizada
por los estudios es muy poco detallada y existe una elevada
tasa de abandono o falta de adhesión al programa. Debido a
la existencia de distintas escalas para la evaluación de una
variable, la estricta validación de estas según la procedencia
geográfca de cada artículo y considerando la diversa carac
-
terización poblacional utilizada en cada estudio, pueden pro
-
vocar difcultad en el análisis de los resultados. Los estudios
no describen de manera detallada la intervención terapéutica,
en cuanto a número de sesión, sus respectivas actividades,
tiempos, entre otros; por ende, al no ser defnida, genera
variabilidad en el desarrollo de la intervención, obteniendo
posibles nuevos resultados, por lo que el alcance de esta
revisión debe ser cauteloso.
Las consideraciones clínicas que se deberían revisar
previo al estudio clínico es el estadio de EPOC, el número
de episodios de exacerbaciones para una intervención más
adaptada a las capacidades y limitaciones de los participan
-
tes. El programa de RP no debe reemplazar el tratamiento
habitual, actuando como terapia complementaria. Algunas
direcciones futuras en el ámbito investigativo en la RP sobre
las exacerbaciones de la EPOC deben considerar que la po
-
blación sea equitativa en cuanto a la cantidad de hombres y
mujeres, para evidenciar la diferencia de impacto en aspectos
epidemiológicos como la incidencia y mortalidad específca a
causa de exacerbaciones de EPOC en ambos sexos. Además,
procurar una máxima adhesión al programa y realizar una
descripción detallada del procedimiento. Es necesario que
se realicen nuevas investigaciones similares sobre el tema,
puesto que los resultados son favorables en aspectos biop
-
sicosociales del paciente, además de en la disminución de
gastos asociados a salud.
Conclusiones
En conclusión, la RP en las personas con exacerbaciones
de EPOC ha demostrado efectos positivos en la disnea, capa
-
cidad de ejercicio, calidad de vida, saturación de oxígeno y
síntomas depresivos, que en conjunto generan disminución
en los episodios de exacerbaciones. Esto contrarresta el cír
-
culo vicioso desfavorable provocado por los síntomas propios
de la EPOC, disminuyendo las limitaciones ligadas a las ac
-
tividades de la vida diaria, laborales, sociales, entre otros.
Aunque la evidencia proporcionada por la literatura parece
ser prometedora en la reducción de episodios de exacerba
-
ciones en personas con EPOC mediante RP, aún se necesita
más investigación para llegar a conclusiones defnitivas, así
como para cuantifcar la magnitud de la efectividad de la RP
en los episodios de exacerbaciones de adultos con EPOC.
Fuentes de fnanciación
El presente trabajo no ha recibido ninguna fnanciación
específca de agencias del sector público, sector comercial
o entidades sin ánimo de lucro.
Conficto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conficto de inte
-
reses.
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ol
. 24 Nº4 - o
ctubRe
-d
iciembRe
2021
Bibliografía
1. WHO.int [Internet]. EE.UU: World Health Organization. Chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) [Accessed May 28, 2020].
Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/
detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd)
2. Crisafulli E, Barbeta E, Lelpo A, Torres A. Management of seve
-
re acute exacerbations of COPD: an updated narrative review.
BMultidiscip Respir Med. 2018; 13:36.
3. Lalmolda C, Coll-Fernández R, Martínez N, Baré M, Colet MT,
Epelde F, Monsó E. Effect of a rehabilitation-based chronic disea
-
se management program targeting severe COPD exacerbations
on readmission patterns. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;
12: 2531-8.
4. He GX, Li N, Ren L, Shen HH, Liao N, Wen JJ, Xu YM, Wang J, Li
QY. Benefts of different intensities of pulmonary rehabilitation
for patients with moderate- to- severe COPD according to the
GOLD stage: a prospective, multicenter, single-blinded, rando
-
mized, controlled trial. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019;
14: 2291-304.
5. Sívori, M. Rehabilitación respiratoria y exacerbaciones de EPOC:
¿una utopía hecha realidad? Rev Am Med Respir. 2016; 1: 46-55.
6. Herer B, Chinet T. Acute exacerbation of COPD during pulmonary
rehabilitation: results and risk prediction. Prospective observatio
-
nal study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018; 13: 1767-74.
7. Botero Mesa, Sara, Restrepo, Daniel Alejandro, Conceptos esen
-
ciales de la EPOC, prevalencia e impacto en América Latina.
Revisión sistemática. Medicina UPB. 2015; 34(1): 49-60
8. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global stra
-
tegy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease. 2021. Disponible en: https://
goldcopd.org/2021-gold-reports/
9. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MÁ, Serra PC. Impacto mul
-
tidimensional de las exacerbaciones de la EPOC. Revisión narra
-
tiva. Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 11): 12-19.
10. Beaumont M, Reychler G. Rehabilitación respiratoria. Revi
-
sión sistemática. EM Consulte. 2016. doi: 10.1016/S1293-
2965(16)78905-5.
11. Pasquale MK, Xu Y, Baker CL, Zou KH, Teeter JG, Renda AM,
et al. COPD exacerbations associated with the modifed Medi
-
cal Research Council scale and COPD assessment test among
Humana Medicare members. Observational study. Int J Chron
Obstruct Pulmon Dis. 2016; 11: 111-21.
12. Ibrahim W, Harvey-Dunstan TC, Greening NJ. Rehabilitation in
chronic respiratory diseases: In-hospital and post-exacerbation
pulmonary rehabilitation. Respirology. 2019; 24(9): 889-98.
13. Schuler M, Wittmann M, Faller H, Schultz K. Including changes in
dyspnea after inpatient rehabilitation improves prediction models
of exacerbations in COPD. Respir Med. 2018; 141: 87-93.
14. Spielmanns M, Meier A, Winkler A, Gloeckl R, Nell C, Koczulla AR,
et al. Pulmonary rehabilitation after acute exacerbation of copd
reduces the rate of reexacerbations. Dtsch Med Wochenschr.
2017; 142(2): e10-e19.
15. Moore E, Palmer T, Newson R, Majeed A, Quint JK, Soljak MA.
Pulmonary rehabilitation as a mechanism to reduce hospitali
-
zations for acute exacerbations of COPD: a systematic review
and meta-analysis. Chest. 2016; 150(4): 837-59.
16. Jaén MA. Mantenimiento de los efectos producidos por la rehabili
-
tación pulmonar en pacientes con epoc: Una revisión sistemática
de literatura. MHSalud. 2015; 12(1): 19-36.
17. Revitt O, Sewell L, Singh S. Early versus delayed pulmonary
rehabilitation: A randomized controlled trial – Can we do it?.
Randomized controlled trial. Chron Respir Dis. 2018; 15(3):
323-6.
18. Machado A, Oliveira A, Valente C, Burtin C, Marques A. Effects of
a community-based pulmonary rehabilitation programme during
acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease–A
quasi-experimental pilot study. Pulmonology. 2020; 26(1): 27-
38.
19. Sahin H, Varol Y, Naz I, Aksel N, Tuksavul F, Ozsoz, A. The effect
of pulmonary rehabilitation on COPD exacerbation frequency per
year. Cohort study. Clin Respir J. 2018; 12(1): 165-74.
20. Braeken DC, Spruit MA, Houben-Wilke S, Smid DE, Rohde GG,
Wouters EF, Franssen FM. Impact of exacerbations on adherence
and outcomes of pulmonary rehabilitation in patients with COPD.
Clinical trial. Respirology. 2017; 22(5): 942-9.
21. Matsui H, Jo T, Fushimi K, Yasunaga H. Outcomes after early
and delayed rehabilitation for exacerbation of chronic obstructive
pulmonary disease: a nationwide retrospective cohort study in
Japan. Respir Res. 2017; 18(1): 68.
22. Katajisto M, Laitinen T. Estimating the effectiveness of pulmonary
rehabilitation for COPD exacerbations: Reduction of hospital
inpatient days during the following year. Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis. 2017; 12: 2763-9.
23. Blánquez Moreno C, Colungo Francia C, Balada A, Kostov B,
González-de Paz L, Sisó- Almirall A. Efectividad de un programa
educativo de rehabilitación respiratoria en atención primaria
para mejorar la calidad de vida, la sintomatología y el riesgo
clínico de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. Estudio de intervención no controlado. Aten Primaria.
2018; 50(9): 539-46.
24. Li Y, Feng J, Li Y, Jia W, Qian H. Assessment of a domiciliary
integrated pulmonary rehabilitation program for patients with a
history of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary
disease: A retrospective 12- month observational study. Med
Sci Monit. 2018; 24: 5054-63.
25. Moore E, Newson R, Joshi M, Palmer T, Rothnie KJ, Singh S, et
al. Effects of pulmonary rehabilitation on exacerbation number
and severity in people with COPD: an historical cohort study
using electronic health records. Chest. 2017; 152(6): 1188-202.
26. Zakrisson AB, Hiyoshi A, Theander K. A three-year follow-up
of a nurse-led multidisciplinary pulmonary rehabilitation pro
-
gramme in primary health care: a quasi-experimental study.
Quasi-experimental study. J Clin Nurs. 2016; 25(7-8): 962-71.
27. Macario CC, Martín IGT, de Torres Tajés JP. La disnea en la EPOC.
Revisión Narrativa. Arch Bronconeumol. 2005; 41(S 3): 24-32.
28. Pérez RR, Nadal EDS, Zajarias Kurschansky A, De Las Deses
CDH. Saturación de oxígeno en adultos mayores de la Ciudad
de México. Centro Médico ABC. 23 de enero, 2008. [Revisado
28 de mayo, 2020]. Disponible en: https://www.medigraphic.
com/pdfs/abc/bc-2008/bc081b.pdf
29. Hernández-Ruiz A, Ortega HJ, Aguirre-Acevedo DC. Utilidad de la
espirometría en los pacientes hospitalizados por la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbada. Iatreia. 2020;
33(4): 341-7.
30. Lisboa C, Barría P, Yáñez J, Aguirre M, Díaz O. La prueba de
caminata en seis minutos en la evaluación de la capacidad de
ejercicio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica. Rev Méd Chile. 2008; 136(8): 1056-64.
31. García FL, Cuencab MP, Olavarrietaa JC. Ansiedad y depresión
en la EPOC. Rev Clin Esp. 2007; 207 (Supl. 1): 53-7.
32. Vinaccia S, Quiceno JM, Zapata C, Obesso S, Quintero DC. Cali
-
dad de vida relacionada con la salud y emociones negativas en
pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC). Psicología desde el Caribe. 2006; 18: 89-108.